姓

名

现名

性别

民族

出生

年月

曾用名

原籍

文化

程度

本人

成份

单位职务

何时何地加入共青团

何时何地申请入党

简

历

本 现

人

政 实

治

历 表

史

与 现

家 关

庭 系

成 及

员 其

和 政

主 治

要 情

社 况

会 会

联系人

姓  名

单  位  职  务

变  动  情  况

定为积极分子的意见

党    小    组    意    见

党小组长（签名）                      

年    月    日

党    支    部    意    见

                 党支部书记（签名）                   

年    月    日